Schema di domanda per partecipare all’esame

Per le domande trasmesse via pec, con le modalità previste dal bando, scrivere nello spazio sottostante il numero della marca da bollo utilizzata e annullata, il cui originale sarà consegnato in sede d’esame  n. _______________________

Bollo da 
€ 16,00

ALL’AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE 
DI FERMO 
COMMISSIONE PROVINCIALE PER L’ESAME DI IDONEITÀ ALL’ESERCIZIO DEL TRASPORTO DI PERSONE MEDIANTE AUTOSERVIZI PUBBLICI NON DI LINEA
Settore III Ambiente e Trasporti – CED – Polizia Provinciale
Viale Trento 113– 63900 FERMO

Il sottoscritto ............................................................, nato a ................................................................. 
il .......................... e residente/stabilizzato a ...…....……………………..........……..................................... Cap …………. in via ...........................……………………………………………………..........n........... 
codice fiscale ………….................................................................telefono. ........................................................ 
P.E.C. ……………………………………………………………………
C H I E D E
 
di essere ammesso a partecipare all’esame di idoneità all’esercizio del trasporto di persone mediante autoservizi pubblici non di linea, che si terrà il giorno 26 Gennaio 2022,  alle ore 15.30, per conducenti: 
(fare il segno  x su una sola  voce che interessa) 
o	di autovetture (9 posti compreso il conducente); 
o	di veicoli a trazione animale; 
o	di motocarrozzette; 
o	di natanti. 

Avvalendosi delle possibilità normative in riferimento ad autocertificazioni e a conoscenza delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci rese (artt. 46 e 47 e art. 76 del D.P.R. n. 445/2000), 

D I C H I A R A: 
fare una x sulla casella della voce interessata e completare i campi vuoti 
o	di essere cittadino/a italiano/a; 
o	di essere cittadino/a di uno dei Paesi della Comunità Europea stabilito in Italia:___________________; 
o	di essere cittadino/a extracomunitario munito di regolare permesso di soggiorno per motivi di studio e stabiliti in Italia:_________________________________________; 
o	di essere cittadino/a extracomunitario munito di regolare permesso di soggiorno per motivi di lavoro e stabiliti in Italia: _________________________________________; 
o	di aver compiuto il 21° anno di età alla data di scadenza di presentazione della domanda; 
o	di avere la residenza anagrafica presso il Comune di________________________________della Regione Marche come indicato in premessa alla presente istanza;
o	di essere in possesso della seguente patente prescritta dalle vigenti norme di legge per la guida del veicolo o natante per cui si chiede l’idoneità ad esercitare la professione di conducente per il trasporto pubblico non di linea_______________________________, categoria ________rilasciata in data _________________valida fino al______________;
o	di essere in possesso, alla data di scadenza di presentazione della domanda, del certificato di abilitazione professionale __________________________; 
o	di essere in possesso del titolo professionale marittimo di cui al r.d. 30.03.42, n. 327, qualora si chiede l’idoneità alla sezione riservata ai conducenti di natante; 
o	di non essere stati condannati con sentenza passato in giudicato, per delitti non colposi a pena restrittiva della libertà personale per una pena superiore a due anni; 
o	di non essere stati sottoposti a misure di prevenzione ai sensi del D.Lgs n. 159 del 06/09/2011. 
ALLEGA: 

1)	copia fronte/retro della patente prescritta dalle vigenti norme di legge per la guida del veicolo o natante per cui si chiede l’idoneità, che vale anche come documento d’identità;
2)	copia del certificato di abilitazione professionale, in corso di validità; 
3)	copia del titolo professionale marittimo di cui al r.d. 30.03.42, n. 327 solo per i conducenti di natante.
4)	se cittadino extracomunitario, copia del permesso di soggiorno, in corso di validità; 
5)	attestazione del versamento di euro 50,00, sul c/c postale n. 1630177 intestato a: PROVINCIA DI FERMO-SERVIZIO TRASPORTI-SERVIZIO TESORERIA, con l’indicazione obbligatoria della causale “diritti di partecipazione esami esercizio trasporto persone c/o Servizio Trasporti” 

Chiede inoltre che tutte le comunicazioni, relative alla presente domanda, vengano inviate al seguente indirizzo: 

__________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________

........................................, li ......................* 
firma leggibile *
								_____________________________

N:B:* (Indicare città, data e firma negli appositi spazi). 
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione 
esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (art. 13 della D.L.gvo 196/2003, 
aTutela della Privacy”) 

Luogo e data _____________________________ 
IL DICHIARANTE
(firma per esteso e leggibile)
________________________________
-	
-	DA PRESENTARE IL GIORNO DELLA PROVA DI ESAME - 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.) DEL POSSESSO DELLE CONDIZIONI DI ACCESSO ALLA PROVA DI ESAME DI PER SEGUIMENTO DELL’IDONEITÀ ALL’ESERCIZIO DEL TRASPORTO DI PERSONE MEDIANTE AUTOSERVIZI PUBBLICI NON DI LINEA.
Il/La sottoscritto _________________________________ nato a ___________________________ il____________residente a_________________________________________Via______________________ _____________________________________________________codice fiscale________________________ 
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
1) Di non essere affetto/a da uno o più dei seguenti sintomi:
a) temperatura superiore a 37,5°C e brividi;
b) tosse di recente comparsa;
c) difficoltà respiratoria;
d) perdita improvvisa dell’olfatto (anosmia) o diminuzione dell'olfatto (iposmia), perdita
del gusto (ageusia) o alterazione del gusto (disgeusia); 
e) mal di gola;

2) di non essere sottoposto/a alla misura della quarantena o isolamento domiciliare fiduciario e/o al divieto di allontanamento dalla propria dimora/abitazione come misura di prevenzione della diffusione del contagio da COVID-19;

3) di essere in possesso di certificazione verde COVID-19 in corso di validità come da documento che viene esibito contestualmente alla presentazione della presente dichiarazione. 

Dichiara, infine, di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs 30 giugno 2003 n° 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Fermo li ________________      
Il Dichiarante _______________________

 Ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28.12.2000 e s.m.i., la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta