-	DA PRESENTARE IL GIORNO DELLA PROVA DI ESAME - 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.) DEL POSSESSO DELLE CONDIZIONI DI ACCESSO ALLA PROVA DI ESAME DI PER SEGUIMENTO DELL’IDONEITÀ ALL’ESERCIZIO DEL TRASPORTO DI PERSONE MEDIANTE AUTOSERVIZI PUBBLICI NON DI LINEA.
Il/La sottoscritto _________________________________ nato a ___________________________ il____________residente a_________________________________________Via______________________ _____________________________________________________codice fiscale________________________ 
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
1) Di non essere affetto/a da uno o più dei seguenti sintomi:
a) temperatura superiore a 37,5°C e brividi;
b) tosse di recente comparsa;
c) difficoltà respiratoria;
d) perdita improvvisa dell’olfatto (anosmia) o diminuzione dell'olfatto (iposmia), perdita
del gusto (ageusia) o alterazione del gusto (disgeusia); 
e) mal di gola;

2) di non essere sottoposto/a alla misura della quarantena o isolamento domiciliare fiduciario e/o al divieto di allontanamento dalla propria dimora/abitazione come misura di prevenzione della diffusione del contagio da COVID-19;

3) di essere in possesso di certificazione verde COVID-19 in corso di validità come da documento che viene esibito contestualmente alla presentazione della presente dichiarazione. 

Dichiara, infine, di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs 30 giugno 2003 n° 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Fermo li ________________      
Il Dichiarante _______________________

 Ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28.12.2000 e s.m.i., la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta