Allegato A
 Al Dirigente Settore Risorse Umane
Servizio Gestione Giuridica del Personale 
della Provincia di Fermo
Viale Trento 113
63900 FERMO

_l_ sottoscritt_ (cognome) .................................................................................................................

(nome)..................................................................................................................................................

CHIEDE
di essere ammess___   a partecipare alla selezione pubblica, per titoli e colloquio e prova tecnico-pratica, per la copertura a tempo pieno e determinato di n.2 posti per il profilo “Istruttore Direttivo Amministrativo” categoria D posizione economica iniziale D.1.
A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
DICHIARA
1.  di essere nat__ a........................................................................................  Prov.  (.......)  il ....../......./..........; codice fiscale .......................................................................................;
2. di essere residente in ............................................................................... Prov. (.........) c.a.p. ................. via
............................................................................................................................................. n. ….....;     recapito telefonico .................................................... e-mail …………………............................................... ;
3.	di essere in possesso:
□	della cittadinanza italiana;
□	della cittadinanza del seguente Stato dell’Unione Europea ............................................ 
□	………………………………………………………………………………………………
ed in quanto tale di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o provenienza e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
4.	di essere iscritt__ nelle liste elettorali del Comune di ………………………… ...;           ovvero  
-   di  non  essere  iscritt__  o  di  essere  stat__  cancellat__  dalle  liste  elettorali  del  Comune  di  ………………………	per il seguente motivo……………………….……………...………………………..;
5.	di godere dei diritti civili e politici (in caso di mancato godimento indicarne i motivi …………………………………………………………………………………………………………..;
6.	di possedere un’età non inferiore a18 anni e non superiore all’età prevista dalle norme vigenti in materia di collocamento a riposo;
7.	di essere fisicamente idoneo allo svolgimento delle mansioni inerenti al posto messo a concorso;
8.	di non aver subito condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;
ovvero
-	di aver subito le seguenti condanne penali .....................................................................................................
..................................................................................................................(indicare gli estremi dei provvedimenti 
di condanna);
-	avere i seguenti procedimenti penali in corso ...............................................................................................
.............................................................................................................................................................................. (indicare gli estremi dei procedimenti penali e il titolo dei reati);
9.	di essere in possesso del seguente titolo di studio (specificare se laurea del vecchio ordinamento o specialistica o magistrale) ……………………………………………………….. conseguito presso ………………………….…….….. in data …………….…. con la seguente votazione finale ……………; (solo in caso di titolo di studio equiparato) di essere in possesso del certificato dell’Ateneo che attesta l’equiparazione ai sensi dell’art. 2 del D.I. (MIUR e MIPA) del 9 luglio 2009 che si allega;
10.	 di trovarsi, nei riguardi degli obblighi militari, nella seguente posizione (solo per i concorrenti di sesso maschile nati prima del 01/01/1986): ..................................................................................... 
11.	di essere in possesso della patente di guida di tipo “B”.
12.	di non essere stat_ destituit_ o dispensat_ dall'impiego presso una Pubblica Amministrazione ovvero di non essere stat_ dichiarat_ decadut_ da un impiego pubblico a seguito dell’accertamento che l’impiego è stato conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile, nè interdetti dai pubblici uffici;
13.	di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza ai sensi dell’art.5 del DPR. 9 maggio 1994 n. 487 ss.mm.ii....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................(vedi allegato)
14.	 (solo per i candidati portatori di handicap) di specificare, in relazione al proprio handicap, l’ausilio necessario per l’espletamento delle prove di concorso nonchè l’eventuale necessità di  tempi       aggiuntivi       per       sostenere       le       prove       stesse:        ……………………………………………………..………
………………………………………………………… ………… … .(il tutto debitamente documentato da certificazione rilasciata dalla struttura sanitaria competente da allegare alla domanda);
15.	che il preciso recapito a cui devono essere inviate tutte le comunicazioni inerenti alla selezione è il    seguente    (in    difetto    di    dichiarazione    varrà    la    residenza    indicata):     Via/piazza …………….
...................................................................................................................... n............... Cap. .................... Città
..................................................................................... Prov. …...........;
16.	di impegnarsi a comunicare tempestivamente per iscritto eventuali variazioni di indirizzo sollevando l'Amministrazione da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario;
17.	che i documenti, eventualmente allegati in fotocopia, sono conformi agli originali ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000;
18.	di accettare, incondizionatamente, quanto previsto dal bando di selezione, anche per ciò che concerne le comunicazioni relative al diario della prove concorsuali ed al loro valore di avvenuta notifica a tutti gli effetti, nonché quanto previsto dagli appositi regolamenti provinciali e, in caso di assunzione, tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico ed economico dei dipendenti degli Enti Locali,
19.	di autorizzare la Provincia di Fermo, ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, ad utilizzare i dati contenuti nella presente domanda esclusivamente ai fini della procedura concorsuale e in caso di assunzione ai fini della costituzione del rapporto di lavoro;

Si allegano:
-	copia fotostatica fronte/retro del documento d’identità o di riconoscimento in corso di validità;
-	curriculum professionale debitamente datato e firmato;
-	eventuale dichiarazione di equipollenza del titolo di studio posseduto a quello richiesto per l’accesso, sulla base di quanto precisato nel bando di selezione;
-	elenco in carta libera di tutti i documenti allegati datato e firmato;

Luogo e data 		Firma (per esteso e leggibile)

Ai sensi dell’art. 39 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445 la firma da apporre in calce alla presente domanda non è soggetta ad autenticazione.

Dichiara altresì di essere informato/a, secondo quanto previsto dal D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento concorsuale per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data 	                                                               Firma (per esteso e leggibile)
	               
	                                                          ____________________________