Schema di domanda per partecipare all’esame

Per le domande trasmesse via pec, con le modalità previste dal bando, scrivere nello spazio sottostante il numero della marca da bollo utilizzata e annullata, il cui originale sarà consegnato in sede d’esame  n. _______________________

Bollo da 
€ 16,00

ALL’AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE 
DI FERMO 
COMMISSIONE PROVINCIALE PER L’ESAME DI IDONEITÀ ALL’ESERCIZIO DEL TRASPORTO DI PERSONE MEDIANTE AUTOSERVIZI PUBBLICI NON DI LINEA
Servizio TPL-Autotrasporto
Viale Trento 113/119 – 63900 FERMO

Il sottoscritto ............................................................, nato a ................................................................. 
il .......................... e residente/stabilizzato a ...…....……………………..........……..................................... Cap …………. in via ...........................……………………………………………………..........n........... 
codice fiscale ………….................................................................telefono. ........................................................ 

C H I E D E
 
di essere ammesso a partecipare all’esame di idoneità all’esercizio del trasporto di persone mediante autoservizi pubblici non di linea, che si terrà il giorno ______________, alle ore _________, per conducenti: 
(fare il segno  x su una sola  voce che interessa) 
o	di autovetture (9 posti compreso il conducente); 
o	di veicoli a trazione animale; 
o	di motocarrozzette; 
o	di natanti. 

Avvalendosi delle possibilità normative in riferimento ad autocertificazioni e a conoscenza delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci rese (artt. 46 e 47 e art. 76 del D.P.R. n. 445/2000), 

D I C H I A R A: 
fare una x sulla casella della voce interessata completando il campo con il nome del paese di cittadinanza 
o	di essere cittadino/a italiano/a; 
o	di essere cittadino/a di uno dei Paesi della Comunità Europea stabilito in Italia:___________________; 
o	di essere cittadino/a extracomunitario munito di regolare permesso di soggiorno per motivi di studio e stabiliti in Italia:_________________________________________; 
o	di essere cittadino/a extracomunitario munito di regolare permesso di soggiorno per motivi di lavoro e stabiliti in Italia: _________________________________________; 
o	di aver compiuto il 21° anno di età alla data di scadenza di presentazione della domanda; 
o	di essere in possesso della patente di abilitazione professionale prescritta dalle vigenti norme di legge per la guida del veicolo per cui si chiede l’idoneità ad esercitare la professione di conducente per il trasporto pubblico non di linea; 
o	di essere in possesso, alla data di scadenza di presentazione della domanda, del certificato di abilitazione professionale (C.A.P.); 
o	di essere in possesso del titolo professionale marittimo di cui al r.d. 30.03.42, n. 327, qualora si chiede l’idoneità alla sezione riservata ai conducenti di natante; 
o	di non essere stati condannati con sentenza passato in giudicato, per delitti non colposi a pena restrittiva della libertà personale per una pena superiore a due anni; 
o	di non essere stati sottoposti a misure di prevenzione ai sensi del D.Lgs n. 159 del 06/09/2011. 
ALLEGA: 

1.  copia fronte/retro di un valido documento di riconoscimento e/o della patente di guida; 
2.  copia del certificato di abilitazione professionale, in corso di validità; 
3.  se cittadino extracomunitario, copia del permesso di soggiorno, in corso di validità; 
4.  attestazione del versamento di euro 50,00, sul c/c postale n. 1630177 intestato a: PROVINCIA DI FERMO-SERVIZIO TRASPORTI-SERVIZIO TESORERIA, con l’indicazione obbligatoria della causale “diritti di partecipazione esami esercizio trasporto persone c/o Servizio Trasporti” 

Chiede inoltre che tutte le comunicazioni, relative alla presente domanda, vengano inviate al seguente indirizzo: 

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........................................, li ......................* 
firma leggibile *
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N:B:* (Indicare città, data e firma negli appositi spazi). 

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione 
esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (art. 13 della D.L.gvo 196/2003, 
“Tutela della Privacy”) 

Luogo e data _____________________________ 

IL DICHIARANTE 
      (firma per esteso e leggibile) 
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